Das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) normiert. Den aktuellen Gesetzestext finden Sie auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales unter www.bmgs.de unter der Rubrik Gesetze und Verordnungen, Unterkapitel Gesetze zur Sozialen Sicherheit - Sozialgesetzbuch.
Personen, die zur Zeit keine Absicherung im Krankheitsfall haben, sind ab 1.04.2007 dann versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie zuletzt in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bisher in ihrem Leben weder in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung versichert waren.
Keine Versicherungspflicht tritt ein für Personen, die zuletzt einer privaten Krankenversicherung angehörten (sie können aber ab 1.07.2007 wieder der privaten KV beitreten), sowie für die Bezieher von Leistungen der Sozialhilfe und Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung.
Versichert in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die
Die Gesetzliche Krankenversicherung ist im Grundsatz, ebenso wie die Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung als Pflichtversicherung ausgestaltet. Mit Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung als Arbeitnehmer wird man Kraft Gesetzes Mitglied der Kranken- (Renten, Pflege-, Arbeitslosen-) -versicherung. Es bedarf keines Antrages, lediglich in bestimmten Fällen einer Entscheidung, welcher Krankenversicherung man angehören möchte.
Lange Zeit kannte die gesetzliche Krankenversicherung vorrangig nur Sachleistungen, d.h. die Versicherten hatten Anspruch auf Krankenpflege, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arzneimitteln etc. Ärzte und Apotheken rechneten als Leistungserbringer dann direkt mit den Krankenkassen ab.
Die Gesetzesänderung zum 1.01.2004 sieht demgegenüber vor, dass Versicherte künftig anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen können. Wird Kostenerstattung gewählt, stellt der Leistungserbringer, z.B. der Arzt, seine Kosten direkt dem Versicherten in Rechnung, die dieser bezahlen und dann bei der Krankenkasse Kostenerstattung beantragen muss. Gem. § 13 Abs. 2 S. 2 SGB V sind die Versicherten vor der Wahl der Kostenerstattung von ihrer Krankenkasse zu beraten. Eine gründliche vorherige Beratung und Überlegung ist wichtig, da die Versicherten dann an ihre Wahl ein Jahr lang gebunden sind.
Ein Anspruch auf Sachleistung oder Kostenerstattung besteht zunächst nur, soweit die Leistungen in einer Richtlinie der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen empfohlen sind. Die Arzneimittelrichtlinien der Bundesausschüsse regeln z.B. sowohl, welche Arzneimittel zu Lasten der Krankenversicherung verordnet werden. Sie enthalten außerdem einen Katalog der Arzneimittel, die nicht zu Lasten der Krankenversicherung verordnet werden dürfen. Gleiches gilt für die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien.
Versicherte haben gem. § 44 SGB V Anspruch auf Krankengeld, wenn sie in einem Arbeitsverhältnis stehen und die an ihrem Arbeitsplatz gestellten beruflichen Anforderungen aus gesundheitlichen Gründen nicht erfüllen können. Der Anspruch auf Krankengeld besteht maximal 78 Wochen. Arbeitslose, die in der Krankenversicherung der Arbeitslosen versichert sind, sind arbeitsunfähig im Sinne der Krankenversicherung, wenn sie krankheitsbedingt Arbeiten nicht mehr in dem zeitlichen Umfang verrichten können, für den sie sich der Arbeitsverwaltung zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt haben (siehe auch Urteil des BSG vom 7.12.2004)
Rechtliche Fragen entstehen vor allem dann, wenn die Krankenkassen eine Kostenübernahme für ein bestimmtes Hilfsmittel oder eine bestimmte Therapie ablehnen. Beispielhaft seien hier einige Entscheidungen mit sehr unterschiedlichem Ergebnis der Landessozialgerichte und des Bundessozialgerichtes zur Frage der Kostenübernahme genannt:
Die Kosten für ein Bildschirmlesegerät mit Autofocus-Ausstattung für eine schwer sehbehinderte Versicherte muss die Krankenversicherung übernehmen, Landessozialgericht Niedersachsen, Urteil vom 28.6.01, NZS 2002, 261
Ein Treppenlift ist kein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V, deshalb keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse, Landessozialgericht Niedersachsen, Urteil vom 2.8.00, NZS 2001, 39
Krankenkasse übernommen werden müssen, das ist in der Regel bei erwachsenen Männern nicht der Fall. Bundessozialgericht, Urteil vom 18.2.1981, AZ 3 RK 49/79
Zur Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung durch intrazytoplasmatische Spermainjektion, Bundessozialgericht, Urteil vom 3.4.2001, AZ B 1 KR 40/00 R,
Die Krankenversicherungen müssen Leistungen über die in den Richtlinien empfohlenen Therapien hinaus grundsätzlich nicht übernehmen, ebenso wenig wie die Kosten für eine Therapie mit einem nicht für die Behandlung der entsprechenden Krankheit zugelassenen Medikament. Neue Therapien und Behandlungsmethoden finden jedoch - wenn überhaupt - oft erst nach langer Zeit Eingang in die Richtlinien und Empfehlungen.
Das Bundessozialgericht hat sich in diesem Zusammenhang mit der Frage befasst, ob die Krankenkasse die Kosten für die Therapie von Multipler Sklerose mit dem nicht für die Behandlung dieser Krankheit zugelassenen Arzneimittel Sandoglobulin übernehmen muss. Sandoglobulin ist zwar grundsätzlich ein zugelassenes Arzneimittel, aber eben aber nur für die Therapie anderer Krankheiten, nicht für die Behandlung von Multipler Sklerose. Das BSG hat entschieden, dass die Krankenversicherung die Kosten nur dann übernehmen muss, wenn die entsprechende Therapie wissenschaftliche Anerkennung gefunden hat und ausreichend getestet ist. (Urteil des BSG vom 19.03.02, Az. B 1 KR 37/00 R)
Diese Rechtsprechung wird durch das Urteil vom 4.4.2006 ergänzt (Pressemitteilung des BSG zum Urteil vom 4.4.2006).
Bescheide, mit denen eine beantragte Kostenübernahme oder Kostenerstattung abgelehnt wird, können mit Widerspruch und Klage angefochten werden. Was Sie dabei beachten müssen, finden Sie unter der Rubrik Verfahrensrecht.
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