Das Recht der gesetzlichen Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) normiert. Den aktuellen Gesetzestext finden Sie auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales unter www.bmgs.de unter der Rubrik Gesetze und Verordnungen, Unterkapitel Gesetze zur Sozialen Sicherheit - Sozialgesetzbuch.
Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die Aufgabe der Pflegekasse wird von den Krankenkassen wahrgenommen.
Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:
Häusliche Pflege kann durch eine Pflegefachkraft erfolgen. Häufig wird die häusliche Pflege jedoch durch eine Pflegepeson innerhalb der Familie oder der Nachbarschaft erfolgen. Anstelle der Kostenerstattung für die Pflegefachkraft wird in diesen Fällen Pflegegeld gezahlt. Dabei handelt es sich um eine monatliche Geldleistung, die pflegebedingte Mehraufwendungen auffangen und zusätzlich den Pflegebedürftigen in die Lage versetzen soll, der Person, die die Pflege übernimmt, eine materielle Anerkennung zukommen zu lassen. Der Pflegebedürftige kann das Pflegegeld nach eigenem Gutdünken verwenden.
Das Pflegegeld beträgt bei
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 14 SGB XI).
Die Pflege besteht in Hilfeleistungen in den Bereichen Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Die Verrichtungen der Grundpflege umfassen die Teilbereiche
Zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören die Tätigkeiten Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung, Beheizen der Wohnung sowie Wechseln und Waschen der Kleidung und Wäsche.
Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) besteht, wenn
Beispiel:
Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) besteht, wenn
Beispiel:
Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) besteht, wenn
Beispiel:
Nachdem durch den Pflegebedürftigen ein Antrag auf Pflegegeld bei der Pflegekasse gestellt wurde, wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen geprüft, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Dazu kommt ein Arzt des medizinischen Dienstes in den Haushalt des Pflegebedürftigen und erstellt ein Pflegegutachten. Auf der Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann über den Antrag.
Die Entscheidung der Pflegekasse kann durch Widerspruch und anschließende Klage vor dem Sozialgericht überprüft werden. Zum weiteren Verfahren, das Sie beachten müssen, wenn Ihnen ein Bescheid zugeht, mit denen beantragte Leistungen abgelehnt werden, informieren Sie sich bitte unter der Rubrik Verfahrensrecht. Ein im Sozialrecht tätiger Anwalt kann Sie in diesem Verfahren beraten und vertreten.
Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit Richtlinien verabschiedet, die von den Gutachtern des Medizinischen Dienstes bei der Gutachtenserstellung berücksichtigt werden müssen.
Diese Richtlinien enthalten unter anderem Orientierungswerte für die Bemessung der Pflegezeiten für die verschiedenen Verrichtungen der Grundpflege, sogenannte Zeitkorridore. Bei der Begutachtung wird nicht die tatsächlich benötigte Zeit für eine Hilfestellung zugrunde gelegt, sondern die Zeit, die in einer durchschnittlichen Pflegesituation für diese Verrichtung in den Orientierungswerten festgelegt ist. Will der Gutachter von den Orientierungswerten abweichen, weil im konkreten Fall besondere Erschwernis- oder erleichternde Faktoren vorliegen, muss er dies individuell begründen.
Beispielhaft finden Sie hier die Orientierungswerte für den Teilbereich Körperpflege.
Die Richtlinien der Spitzenverbände zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit finden Sie als Download auf der Homepage des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände unter www.mds-ev.org
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